Błędy 51621001 51621002 51608024 oraz 51609025

Komunikat dla świadczeniodawców realizujących umowy w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna dotyczący reguł o kodach:

51621001 – Produkt nie może być wskazany do rozliczenia
51621002 – Wskazano niepoprawną taryfę do rozliczenia
51608024 – Limit wykonanych świadczeń dla danego pacjenta w ramach świadczeniodawcy został przekroczony
51609025 – Nie upłynął minimalny okres czasu pomiędzy świadczeniami udzielanymi w ramach tego samego zakresu wymagany do sfinansowania świadczenia pierwszorazowego

za 2016 rok

Śląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w Katowicach wzywa do poprawy wszystkich świadczeń zakwestionowanych przez reguły o kodach: 51621001, 51621002; 51608024; 51609025 za 2016 r.

Zakwestionowane świadczenia dostępne są w Portalu Świadczeniodawcy w zakładce: kompleksowy przegląd wyników weryfikacji świadczeń. W filtrze należy wybrać: rok 2016, miesiąc sprawozdawczy, kod umowy, status weryfikacji – zweryfikowane automat, wynik weryfikacji – błąd, kod reguły: 51621001; 51621002; 51608024;51609025.

Śląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia informuje, iż zgodnie z § 2 ust. 1 pkt 29 Zarządzenia Nr 79/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 r. z późn. zm.: świadczenie specjalistyczne pierwszorazowe jest to świadczenie wykonywane u pacjenta pierwszorazowego (świadczeniobiorcy, który w ciągu poprzedzających 730 dni nie korzystał ze świadczeń w danym zakresie) oraz polegające na kompleksowej ocenie stanu zdrowia (wywiad lekarski, badanie fizykalne, pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych wyników badań dodatkowych, ocenę dostępnych i zleconych wyników badań dodatkowych) obejmujące:

  1. podjęcie decyzji diagnostycznej – określenie jednostki chorobowej według klasyfikacji ICD-10, oraz
  2. podjęcie decyzji terapeutycznej – w tym określenie dalszego schematu opieki nad świadczeniobiorcą, oraz
  3. wskazanie dalszego trybu opieki, w odniesieniu do podjętej decyzji spośród następujących trybów:
  • ­  dalsze leczenie w POZ,
  • ­  pozostawienie w opiece poradni specjalistycznej,
  • ­  skierowanie do lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w innej dziedzinie medycyny,
  • ­  skierowanie do szpitala, albo
  • ­  zakończenie leczenia specjalistycznego, oraz

4. przekazanie Informacji dla lekarza kierującego/POZ, zgodnie ze wzorem określonym

w załączniku nr 6 do zarządzenia, oraz

5. w uzasadnionych medycznie przypadkach wydanie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego zgodnie z art. 32a ustawy.

W związku z powyższym świadczenie specjalistyczne pierwszorazowe podlega rozliczeniu po podjęciu decyzji diagnostycznej i terapeutycznej wobec świadczeniobiorcy, wraz ze skompletowaniem wyników procedur diagnostycznych (wymaganych w charakterystykach poszczególnych świadczeń), oraz po spełnieniu pozostałych warunków określonych w zarządzeniu. Nie podlegają odrębnemu rozliczeniu wizyty w poradni związane ze zlecaniem i dostarczaniem kolejnych wyników badań dodatkowych. Etapy postępowania związane z udzielonymi świadczeniami są odnotowywane w dokumentacji medycznej pacjenta (§ 15 ust. 2 i 3 zarządzenia Nr 79/2014/DSOZ).

Świadczeniodawca realizujący świadczenia w ramach skojarzonego zakresu świadczeń na rzecz pacjentów pierwszorazowych obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym porady początkowej o kodzie 5.01.28.0000001 (WP1 porada początkowa – świadczenia pierwszorazowe) wraz z datą wykonania. Porada początkowa nie jest wskazywana do rozliczenia w raporcie statystycznym lecz określa rozpoczęcie procesu diagnostyczno-terapeutycznego oraz umożliwia określenie niezbędnej daty rozpoczynającej ten proces, a tym samym okres realizacji diagnostyki.

W przypadku, gdy decyzja diagnostyczna u pacjenta pierwszorazowego, rozliczanego w ramach skojarzonego zakresu – świadczenia pierwszorazowe, została postawiona w ciągu 42 dni od porady początkowej i spełnione zostały pozostałe warunki, o których mowa w zarządzeniu, wartość rozliczanego świadczenia ulega skorygowaniu wskaźnikiem 1,1 (§ 15 ust. 16 Zarządzenia Nr 79/2014/DSOZ).
Świadczenia specjalistyczne pierwszorazowe mogą być rozliczane z wykorzystaniem świadczeń o kodzie rozpoczynającym się oznaczeniem W4 lub W5, wyszczególnionych w załączniku nr 5a do zarządzenia, w zależności od wykonanych procedur zgodnie z załącznikiem nr 7 do zarządzenia.